Zakażenia to realne i rosnące zagrożenie

Dr med. Paweł Grzesiowski, Adiunkt w Szkole Zdrowia Publicznego, Prezes Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, konsultant szpitali w dziedzinie zakażeń szpitalnych i antybiotykoterapii.


Ochrona zdrowia to jeden z obszarów gospodarki, najbardziej wrażliwy na jakość realizowanych świadczeń. W tym obszarze każda niepewność, zaniedbanie może skutkować poważnym uszczerbkiem na zdrowiu albo zgonem pacjenta. Jednocześnie jest to dziedzina, w której relatywnie wolniej zachodzą zmiany mające na celu weryfikację jakości świadczeń, standaryzację procedur w atmosferze rzeczowej i otwartej dyskusji o problemach, powikłaniach, zdarzeniach niepożądanych czy niepowodzeniach. Każdy samodoskonalący się system, obok okresowych audytów, kontroli i przeglądów, musi uczyć się na błędach. W chwili obecnej jedynym proaktywnym systemem, który pozwala na podejmowanie tego rodzaju aktywności jest zarządzanie zgodne z szeroko rozumianymi wymaganiami akredytacyjnymi dla szpitali. Akredytacja, jako zewnętrzna ocena działalności szpitala, pozwala na doskonalenie działalności medycznej według określonych kryteriów. Trzeba podkreślić że akredytacja nie jest sposobem na uzyskanie poprawy opieki, jeśli traktowana jest instrumentalnie przez pryzmat dokumentacji tworzonej na potrzeby wizyt akredytacyjnych.


Szacuje się, że jeśli lekooporność będzie narastać w obecnym tempie, to w 2050 r. umrze więcej osób z powodu niemożliwych do leczenia zakażeń, niż z powodu raka i cukrzycy łącznie

Jak dotychczas, w ochronie zdrowia dominuje zarządzanie jakością przez działania wolontarystyczne wiodących jednostek albo wymuszone przez płatnika, ubezpieczyciela, organizacje kontrolne czy roszczenia. Zarządzanie zdarzeniem niepożądanym w wielu przypadkach kończy się na stwierdzeniu, że doszło do powikłania niezależnego od działania systemu opieki, przez co system nie ulega samodoskonaleniu. Jak wykazują doświadczenia z innych dziedzin, tylko przez precyzyjną i dogłębną analizę niepowodzeń można doskonalić systemy zarządzania jakością i bezpieczeństwem. W szczególności jest to niezbędne, gdy otoczenie placówek medycznych dynamicznie zmienia się, pojawiają się nowe zagrożenia, wymykające się spod kontroli człowieka. Obok zmian klimatycznych i smogu, jednym z najpoważniejszych zagrożeń ludzkości jest narastająca oporność drobnoustrojów na leki. W placówkach medycznych, zagrożenie to ogniskuje się ze względu na populację pacjentów, obarczonych wieloma przewlekłymi schorzeniami, inwazyjne procedury medyczne, a także braki infrastrukturalne, personelu i świadomości. Problematyka zakażeń szpitalnych, w tym wywoływanych przez wielooporne drobnoustroje, z perspektywy ostatnich lat staje się jednym z najpoważniejszych zagadnień, wywołujących istotne konsekwencje zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Szacuje się, że jeśli lekooporność będzie narastać w obecnym tempie, to w 2050 r. umrze więcej osób z powodu niemożliwych do leczenia zakażeń, niż z powodu raka i cukrzycy łącznie.

Lekooporność nie jest jedynie efektem zaniedbań w medycynie, ale wynika z niekontrolowanego stosowania antybiotyków w rolnictwie i hodowli w wielu krajach poza kontynentem europejskim. Z tego względu koniecznie są systemowe zmiany umożliwiające placówkom medycznym uszczelnienie procedur zapobiegania i zwalczania zakażeń, jak również śledzenie tego zjawiska na skalę kraju i regionów. Obecnie największe problemy dotyczą możliwości zapewnienia szybkiej i efektywnej izolacji pacjentów w szpitalu, utrzymania czystości i procedur dekontaminacji, skutecznie usuwających skażenia biologiczne, jak również racjonalne rozpoznawanie i leczenie zakażeń. Oczekiwane interwencje powinny doprowadzić do zwiększenia liczebności i kompetencji kadr zajmujących się zakażeniami szpitalnymi, systemowego włączenia zarządzających szpitalami do tego sektora działań, a także zwiększenia nakładów finansowych na niezbędne wyposażenie i inwestycje o udowodnionej efektywności. Idealnie bezpieczny szpital w dzisiejszej sytuacji epidemiologicznej, powinien przypominać inteligenty hotel z jedno-dwuosobowymi pokojami, wyposażonymi w indywidualne toalety, których infrastruktura pozwala na efektywną izolację pacjenta, zautomatyzowane odkażanie powierzchni i sprzętów oraz możliwość wykonywania wielu badań dodatkowych w miejscu pobytu chorego, tak aby nie był konieczny jego transport poza obszar izolacji. Przy tak rozłożonych akcentach, konieczna jest większa liczba personelu, w szczególności opiekunów medycznych i wolontariuszy, zapewniających odosobnionym pacjentom komfort psychiczny i skuteczną pielęgnację.

Jak wykazują badania mikrobiologiczne wskutek zdolności bakterii do długotrwałego przeżycia poza organizmem pacjenta w środowisku szpitalnym, istnieje permanentne i realne ryzyko nabycia kolonizacji albo zakażenia objawowego podczas pobytu dłuższego niż 3-4 dni, w placówce medycznej. Bakterie tlenowe takie jak Klebsiella czy Pseudomonas, a także beztlenowce np. Clostridium są w stanie przeżyć poza organizmem chorego w aktywnej formie przez wiele miesięcy, co stanowi ogromne wyzwanie dla systemu bezpieczeństwa w szpitalu. System, który musi obejmować skuteczne usuwanie skażeń biologicznych, zarówno z bezpośredniego otoczenia chorego tj. powierzchni, sprzętów, pościeli itp, jak i z obszarów odległych, jak choćby systemy wentylacyjne czy sieć wodna. Zaplecze działalności medycznej, w tym sprzątanie, dezynfekcja, pranie bielizny szpitalnej, gospodarka odpadami, to obszary niedoceniane i niedoinwestowane w wielu polskich szpitalach. Coraz częściej te obszary oddawane są w ręce nierzetelnego outsourcingu, którego jakość jest poniżej oczekiwań, gdyż w wielu przypadkach drastycznie niskie ceny, proponowane przez podwykonawców w przetargach, uniemożliwiają efektywne usługi.


W ostatnich latach zjawisko lekooporności stało się szerzej znane ogółowi społeczeństwa, gdyż pojawienie się nowego mechanizmu oporności, tzw. oporności na karbapenemy wśród pałeczek jelitowych, zostało nagłośnione przez media. W systemie ochrony zdrowia pojawiły się zalecenia postępowania w takich przypadkach, wzrosła czułość badań wykonywanych u pacjentów przy przyjęciu do szpitala, dlatego, możemy śledzić dość precyzyjnie rozwój tego zjawiska. W wielu regionach kraju sytuacja jest dynamiczna, pojawiają się zakażenia bezobjawowe i zachorowania, co wzbudza często paniczne, nieracjonalne decyzje. Wiadomo, że lekooporność tego typu jest szalenie groźna, może prowadzić do nieskuteczności wszystkich dostępnych terapii, co niewątpliwie wiąże się z ryzykiem zwiększonej chorobowości i umieralności pacjentów, jednak zamykanie oddziałów nie jest metodą walki z tym zjawiskiem. Wyjątek stanowią oddziały, które są kompletnie nieprzygotowane do izolacji zakażonych pacjentów.

Jak udowoniono, w źle zorganizowanych szpitalach ryzyko przenoszenia zakażeń wzrasta, co może być groźne nie tylko dla tych jednostek, ale dla całego kraju czy regionu, gdyż pacjenci przenoszeni między szpitalami czy powracający do swoich bliskich, mogą bez objawów choroby przenosić groźne bakterie. Pojawiające się w mediach komunikaty o kolejnych pacjentach zakażonych bakteriami wieloopornymi, stwarzają atmosferę zagrożenia, co nie sprzyja racjonalnym decyzjom ze strony pacjentów jak i personelu szpitali. Z tego względu istnieje potrzeba systemowych działań, mających na celu optymalizację zapobiegania i minimalizowania skutków takich zakażeń. Konieczne jest wprowadzenie nowych regulacji prawnych, dostosowanych do bieżących zagrożeń, jak również procedur diagnostyczno-terapeutycznych opartych na receptariuszach szpitalnych dostosowanych do rosnących wymagań terapeutycznych. Antybiotyki muszą być pod ścisłą kontrolą, ze względu na ich szerokie stosowanie w lecznictwie, terapia empiryczna musi być oparta na mapowaniu mikrobiologicznym szpitala, które pozwala na określenie najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego zakażenia. Dlatego należy inwestować w szybką i precyzyjną diagnostykę mikrobiologiczną, badania przesiewowe pobierane u pacjentów przy przyjęciu do szpitala, systemy monitorowania skuteczności leczenia, a także wielokierunkowe programy kontroli zakażeń szpitalnych, mające na celu efektywną izolację zakażonych i skolonizowanych pacjentów, sprzątanie i dezynfekcję otoczenia pacjenta, sprzętów i urządzeń medycznych, a także bezpieczne usuwanie odpadów zakaźnych. Bardzo ważnym elementem przerywania transmisji wieloopornych zakażeń jest także prawidłowe postępowanie personelu medycznego, w szczególności stosowanie jednodniowych ubrań medycznych oraz staranna dezynfekcja rąk. W szpitalach, gdzie udaje się wprowadzić te zasady, sytuacja epidemiologiczna jest dobra, nie dochodzi do zakażeń epidemicznych.


dr Paweł Grzesiowski

© 2020 by IDEA  TRADE